Bis auf spezielle Ausnahmen ist die private Krankenversicherung zur Risikoprüfung berechtigt, und muss dies auch so anwenden. Wer im Vornherein gewisse gesundheitliche Probleme hat, dessen Risiko wird individuell geprüft. Entsprechend können Risikozuschläge erhoben werden, oder man kann im schlechtesten Fall auch abgelehnt werden.

Das ist für die Betroffenen ärgerlich, oder sogar ausgesprochen problematisch. Jedoch ist eine vernünftig angewandte Risikoprüfung auch ein Bestandteil dessen, die Beiträge relativ stabil zu halten. Würde ein Krankenversicherer bedenkenlos jeden aufnehmen, würde das die Beiträge deutlich in die Höhe bringen. Unabhängig von der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen, was ohnehin seine Auswirkungen hat.

Was versteht man genau unter Risikoprüfung?

Alles, was die jeweilige private Krankenversicherung unternimmt, um vor der Annahme eines Antragstellers zu entscheiden, ob er aus Sicht der Gesundheit aufgenommen werden kann, evtl. mit welchen besonderen Vereinbarungen, oder eben ganz normal, wie beantragt. Es spielt dabei keine Rolle, ob man aus der gesetzlichen Krankenversicherung, der privaten Krankenversicherung kommt, oder (zuletzt) gar nicht versichert war. Auch das Alter hat (fast) keine Auswirkung auf die Risikoprüfung. Das ist nur eine Sache des Beitrags.

Zum übergeordneten Verständnis: Der Versicherer prüft auf der Grundlage der Überlegung, dass die Person, die versichert werden soll, ihr ganzes Leben lang bei dieser privaten Krankenversicherung bleibt. Daher wird ein bestehendes Risiko, was langfristig für die Behandlungskosten von ungünstiger Auswirkung ist, bzw. sein könnte, auf diese lange Sicht hochgerechnet. Etwas könnte für die nächsten Jahre nur relativ geringe Kosten mit sich bringen, auf lange Sicht jedoch viel mehr Kosten verursachen, z.B. zu einer teuren Operation führen, tendenziell andere Schäden, andere Krankheiten hervorrufen. Der Laie, aber selbst auch erfahrene Ärzte sehen das oft nicht so.

Daher sind Diskrepanzen zwischen der Sichtweise des Arztes (Sie sind aus meiner Sicht gesund; das hat jeder Dritte, und ist nicht ungewöhnlich; damit können Sie steinalt werden ...) und der Sichtweise des Krankenversicherers (genauer: des Risikoprüfers in der Antragsabteilung) öfter vorhanden. Einerseits ist der Arzt ja nicht dazu da, um seinen Patienten maximal zu verunsichern; andererseits hat er meist keine versicherungsmathematischen Kenntnisse, die ihm erlauben, die Sicht des Risikoprüfers nachzuvollziehen. Der Berater hat daher mitunter seine liebe Not, um Verständnis für gewisse Entscheidungen zu werben. Es kann der Eindruck entstehen, der Versicherer nimmt es übergenau, oder will nur den maximalen Beitrag kassieren. Vielleicht hilft dies zum Verständnis.

Die Schritte der Risikoprüfung sind im Normalfall so:

Prüfung der eigenen Gesundheitsangaben, wie sie im Antrag gemacht wurden. Ist demnach alles in Ordnung, ist die Risikoprüfung bereits abgeschlossen, und der Kunde bekommt seine Annahme-bestätigung (und etwas darauf die Police).

Das ist der einfache, schnelle Vorgang, der Kunde weiß rasch Bescheid.

Wenn ein erhöhtes Risiko besteht, es ist aber aufgrund der eigenen Angaben bereits einschätzbar, und es ist bedingt problematisch: Es wird ein Risikozuschlag vorgeschlagen. Wenn der Kunde dem schriftlich zustimmt, kommt der Vertrag dann mit dieser Abänderung zustande. Ebenfalls eine schnelle Sache, hängt nur davon ab, ob und wann der Kunde dies akzeptiert.

Oder es besteht nach den eigenen Angaben ein erhöhtes Risiko, das Ausmaß ist aber nicht klar genug, bzw. es ist eher knifflig: Der Versicherer macht eine Arztrückfrage (in der Regel auf seine Kosten), oder bittet den Kunden, ein klarstellendes Attest zu besorgen (z.B., wenn es so schneller geht, oder auch, wenn es eher fraglich ist, ob die Aufnahme überhaupt möglich ist). Wenn der Versicherer das Attest (ggf. auch mehrere Atteste) da hat, wird meistens abschließend entschieden. Manchmal ist dann auch noch eine weitere Rückfrage nötig. Je nachdem, wann das Attest/die Atteste da sind, kann das auch mal einige Wochen dauern, bis der Versicherer entscheiden kann.

Mitunter wird auch ein Krankenhausentlaßbericht angefordert zu einer Angelegenheit, die noch nicht lange genug zurückliegt.

Oder, bei eher noch überschaubaren Risiken: Es wird eine Selbstauskunft vom Kunden erbeten, um das Thema besser einschätzen zu können. Die Versicherer haben unterschiedliche Vorlagen für bestimmte Krankheitsbilder, bzw. bestimmte Vorerkrankungen, für die es dann auch eindeutige Zusatzfragen gibt. Es können damit nähere Angaben gemacht werden, die über die Möglichkeiten im Antrag hinausgehen. Diese wird häufig verwendet, um Arztrückfragen zu vermeiden, die Kosten, aber auch Verzögerungen verursachen. Das hilft allerdings nur, wenn der Kunde zu genügend  genauen Angaben bereit bzw. in der Lage ist (Erinnerungsvermögen, kennt er die genaue Diagnose selbst etc.). Je genauer die Angaben sind, umso besser. Das Kooperieren dabei lohnt sich.

So gibt es je nach Versicherer z.B. besondere Selbstauskünfte für: Allergien, Atemwegs-/Lungenerkrankungen, Augenerkrankungen, Bluthochdruck, Gelenke und Muskeln, Hautkrankheiten, Herz/ Kreislauf, Kopfschmerzen/Migräne, Leber-/Gallen-/Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, Magen/Darmerkrankungen, Muttermale, Nieren- und Harnwegserkrankungen, Ohren/Gehör, Schilddrüsenerkrankungen, Skelett bzw. Wirbelsäule, Übergewicht, Untergewicht, Venenerkrankungen, und eine Art Sammelbogen für Sonstige Erkrankungen.

Wenn anhand der Selbstauskunft entschieden werden kann, die gewiefte Berater oft schon bei Antragstellung aufnehmen können, ist das nicht unbedingt eine komplexe Sache.

Übrigens kann auch nach Arztattesten oder Selbstauskünften immer noch auf glatte Annahme ohne Besonderheiten entschieden werden.

Weiterer denkbarer Schritt: Nach den Daten im Antrag bzw. in der Selbstauskunft kann der Versicherer zwar entscheiden. Er entscheidet jedoch, den Antrag abzulehnen. Dann geht in den nächsten Jahren, oder evtl. sogar endgültig, nichts zu machen. Oder der Antrag wird zurückgestellt (z.B., bis etwas ausgeheilt ist, oder man sehen kann, dass sich etwas Heikles nicht wieder ereignet, oder bis ein bestimmtes Risiko, was jetzt noch nicht einschätzbar ist, kann dann besser beurteilt werden). Oder der Antrag kann mit Leistungsausschluß bzw. Einschränkung angenommen werden. In
diesem Fall entscheidet wieder der Kunde, ob er das akzeptiert.

Bei der Vollversicherung (im Unterschied zur reinen Zusatzversicherung) wird eher selten mit Ausschlüssen gearbeitet, weil es ja sonst keine umfassende Vollversicherung mehr ist. Es kommt mitunter vor bei Sterilität/Unfruchtbarkeit, bei bestehender Schwangerschaft (wo z.B. nur das Mehrbettzimmer geleistet wird), bei Metallen, die im Körper verblieben sind (und später/vielleicht entfernt werden), oder evtl. auf ausdrückliche Nachfrage des Kunden oder des Beraters, um einen Antrag annehmbar zu machen. Auch bei noch bestehenden Unfallfolgen ist das eine Möglichkeit, wenn es nämlich einen anderen Kostenträger gibt, wie die Berufsgenossenschaft, oder die
Haftpflichtversicherung eines Unfallverursachers. Dann ist nichts dagegen zu sagen, denn dann sind evtl. Kosten ja von dort gedeckt. Voraussetzung ist hierbei, dass das entsprechende Thema klar abgrenzbar ist - sonst müsste man später rätseln, oder gerichtlich klären lassen, wann man wirklich Schutz hat, oder nicht. Ein Ausschluss für psychische Erkrankungen wäre z.B. nicht machbar, weil das nicht abgrenzbar gegen andere Erkrankungen ist. Ein zu umfassender Ausschluss ist ja auch nicht im Sinne des Versicherten.

Ausschlüsse in der reinen Zusatzversicherung, im Tagegeld oder Krankenhaus-Tagegeld sind häufiger - da geht es dann ja um überschaubare Risiken.

Wichtiger Hinweis: Obwohl die Versicherer hier im Wesentlichen ähnlich denken, kann es sich lohnen, bei anderen Versicherern nach Alternativen zu sehen. Mitunter geht es woanders mit weniger Zuschlag, oder gar ohne Zuschlag; oder statt Ausschluss kann das Risiko gegen Zuschlag doch mitversichert werden; ein Zuschlag statt Ablehnung oder Zurückstellung. Ein erfahrener Berater weiß, wo es bei anderen Versicherern Spielraum geben könnte.

Manchmal ist es nicht so leicht, eine private Krankenversicherung zu bekommen. Zum Glück sind die Fälle, die gar nicht lösbar sind, relativ selten. Häufiger im Verhältnis dazu wird der Risikozuschlag vom Kunden nicht akzeptiert. Mitunter findet man dann bessere Lösungen, oder auch nicht.

Ältere Personen müssen unter Umständen (je nach Versicherer und Alter) ein umfassendes Attest bringen, um aufgenommen zu werden, auch wenn sie bisher ganz normal versichert sind. Dies wird mitunter schon ab 55, ab 60, ab 65 oder später verlangt.

Wenn jemand zuletzt unversichert war, oder aus dem Ausland kommt, bzw. wiederkommt, ist zusätzlich zum Antrag ein ärztliches, oft auch zusätzlich ein zahnärztliches Attest auf eigene Kosten zu besorgen, und wird zur Risikoprüfung einbezogen.

Wechselt man jedoch lückenlos aus der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung, reichen grundsätzlich die Angaben im Antrag im Antrag, außer der Versicherer verlangt ein zusätzliches  Attest aus gesundheitlichen Gründen.

Einige eher wenige Versicherer erkennen übrigens die gesetzliche Krankenversicherung bestimmter europäischer Länder an, wie wenn es eine deutsche gesetzliche Kasse wäre. In diesen Fällen ist ein Attest aus den Gründen "kommt aus dem Ausland" nicht erforderlich.

Aus sonstigen gesundheitlichen Gründen evtl. schon. Länder, die dafür in Frage kommen, sind z.B.: Schweiz, Österreich, Niederlande, Belgien, Frankreich, Großbritannien, Italien, Dänemark, Norwegen, Luxemburg, Liechtenstein, Irland, Spanien, Schweden, Finnland, Griechenland.

In einigen wenigen Fällen wird keine übliche Risikoprüfung gemacht, bzw. bleibt das ohne (große) Konsequenzen:

Beim Basistarif (ab 1.1.2009), weil hier angenommen werden muss. Die Gesundheitsangaben werden dennoch in Betracht gezogen, falls man z.B. später in einen anderen Tarif umstellen will. Aber auch, weil es unter den Versicherern einen Risikoausgleich geben kann, sollte ein einzelner Versicherer besonders viele Personen nach dem Basistarif versichert haben.

Bei der Kinderversicherung ab Geburt (wenn das Kind bei der privaten Krankenversicherung des Vaters oder der Mutter angemeldet wird, innerhalb von 2 Monaten ab Geburt).

Oder bei Höherstufungen eines bestehenden Vertrags, wenn zu bestimmten Zeitpunkten oder Gegebenheiten auf eine erneute Risikoprüfung verzichtet wird. Bei Umstellungs-Optionen, Tagegeld-Erhöhungen, Wegfall oder Minderung der Beihilfe ist das z.B. der Fall.

Es gibt auch Umstände, wo es eine eingeschränkte Risikoprüfung gibt, z.B. bei der sogenannten Öffnungsaktion für Beamtenanfänger. Hier muss man bei den teilnehmenden Versicherern (dies ist keine Pflicht für alle, aber es sind immerhin ca. 20 Unternehmen) aufgenommen werden, wenn man sich in den ersten 6 Monaten als Beamtenanfänger anmeldet. Damit sind Beamte auf Probe gemeint. Beamtenanwärter können das nicht nutzen. Hier dürfen die Versicherer nicht mehr als 30 % Zuschlag erheben, und müssen ansonsten auf dieser Grundlage in jedem Fall aufnehmen.

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